Psychiatrische Institutsambulanzen in Bayern (PIA)

Mit Wirkung zum 01.01.2010 haben die Landesverbände der Krankenkassen in Bayern gemeinsam mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Bayerischen Bezirke eine Vereinbarung gemäß §§ 113, 118 und 120 SGB V über die Erbringung, Vergütung und Abrechnung von Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) geschlossen.

Die PIA erfüllen einen spezifischen Versorgungsauftrag speziell für Kranke, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung eines solchen besonderen, krankenhausnahen Versorgungsangebotes bedürfen. Das Angebot der PIA richtet sich an Kranke, die von anderen Versorgungsangeboten nur unzureichend erreicht werden. Zudem sollen die PIA-Leistungen Krankenhausaufnahmen vermeiden, stationäre Behandlungszeiten verkürzen sowie Behandlungsabläufe optimieren und die soziale Integration der Kranken stabilisieren. Dabei hat sich das Konzept der multiprofessionellen interdisziplinären Betreuung in den PIA bewährt.

Es ist nicht das Ziel und die Aufgabe von PIA, neben ambulanter außerklinischer Versorgung zusätzliche Angebote im Sinne von Doppelstrukturen aufzubauen. Sie sind deshalb in hohem Maße mit dem niedergelassenen Bereich vernetzt.

Die PIA verpflichten sich mit dieser Vereinbarung gleichzeitig zu einer umfassenden Dokumentation ihrer Leistungen und stellen sich damit der externen Qualitätssicherung. Zugleich akzeptieren sie regelmäßige und umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfungen, in denen neben der Struktur- und Prozessqualität auch die Art der durchgeführten ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen sowie deren Häufigkeit geprüft werden.

Downloads:

• Vereinbarung gemäß §§ 113, 118 und 120 SGB V
• Nachtrag Nr. 1 zu § 8 der Vereinbarung gemäß §§ 113, 118 und 120 SGB V
• Verzeichnis der ermächtigten PIA in Bayern (demnächst verfügbar)
• BKG-Erfassungstool für die Leistungsübersichten 2010
• BKG-Erfassungstool für die Leistungsübersichten 2011
• PIA-Mitgliederservice (nur für BKG-Mitglieder/PIA-Passwort erforderlich) 

Vereinbarung der Selbstverwaltung auf Bundesebene

1) zu § 118 Abs. 2 SGB V  (Download)

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) legen in einem Vertrag die Gruppe psychisch Kranker fest, die wegen ihrer Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung in einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) bedürfen. Die am 30.04.2010 geschlossene Vereinbarung tritt am 01.07.2010 in Kraft.
Die Vereinbarung besteht aus einem Vertragstext und einer Anlage. In der Anlage zu § 3 der Vereinbarung wird mittels Ein- und Ausschlusskriterien eine genauere Definition der Patientengruppen erreicht, für die eine spezifische ambulante Behandlung durch eine PIA indiziert ist.
Die Art der Erkrankung wird in Teil A der Anlage mittels einer (nicht abschließenden) Diagnoseliste dargestellt. Teil B enthält eine Auflistung von 12 möglichen Merkmalen, die die Schwere der Erkrankung beschreiben und in Teil C sind Kriterien für die Dauer der zu behandelnden Erkrankung bei Erwachsenen aufgeführt. Für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sind die entsprechenden Kriterien in den Teilen D, E und F aufgeführt.
Wichtig: Diese Vereinbarung bezieht sich nur auf den Geltungsbereich des § 118 Abs. 2 SGB V (PIA an Allgemeinkrankenhäusern mit selbständigen, fachärztlich geleiteten Abteilung und an Universitätsklinika). PIA an psychiatrischen Fachkrankenhäusern werden in § 118 Abs. 1 SGB V geregelt und bleiben von dieser Vereinbarung unberührt.

2)  zu § 120 Abs. 3 SGB V  (Download)

Für die an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund Ermächtigung teilnehmenden PIA sieht § 120 Abs. 3 SGB V vor, dass sie in ihren Abrechnungsunterlagen die in § 295 Abs. 1 Nr. 2 und 3 SGB V genannten Angaben ab 01.01.2010 den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübermittelung oder maschinell verwertbar auf Datenträger übermitteln. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen vordrucke muss von GKV-Spitzenverband und DKG vereinbart werden.
Diese haben festgelegt, den elektronischen Datenaustausch zwischen PIA und gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nach den Regelungen des Datenaustausches nach § 301 SGB V unter Verwendung des Nachrichtentyps „AMBO“ zu regeln.
Bis zur vollständigen Umsetzung wurde in einer Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V ein sog. Ersatzverfahren vereinbart, das die PIA verpflichtet, erstmals im 3. Quartal insbesondere Diagnosedaten für das 1. und 2. Quartal 2010 zu übermitteln. Zu der Datenübermittlung und Abrechnung im künftigen Regelverfahren wird noch eine gesonderte Vereinbarung geschlossen.